IZIN KLINIK

NOKOMPONENURAIAN
1Persyaratana. Mendirikan Klinik
Surat permohonan yang telah diisi lengkap dilampiri :
1. Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000
organisasi
2. FC IMB
3. Rekomendasi Perpanjangan izin mendirikan dari Kepala Dinas Kesehatan
4. Fotocopy KTP / Identitas lengkap
5. FC pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan
perorangan
6. Salinan / fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan
oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
7. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk Klinik
rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku
8. Profil Klinik yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bengunan, prasarana,
ketenagaan, peralatan, kefirmasian, laboratorium, serta pelayanan yang
diberikan
9. FC IMB dari Pemerintah Daerah
10. FC Izin Gangguan (HO)
b. Operasional Klinik
Surat permohonan yang sudah diisi lengkap dilampiri dengan :
1. Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000
2. FC KTP / Identitas lengkap
3. FC Izin mendirikan
4. Rekomendasi Izin Operasional dari Kepala Dinas Kesehatan
5. FC pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan
perorangan
6. Salinan / FC yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang
disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk
jangka waktu 5 tahun
7. FC dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk
Klinik rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku
8. FC profil
9. FC IMB
10. FC HO
11. Standar Operasional Prosedur
12. FC SIP dokter Penanggung Jawab
13. FC SIP dokter Pelaksana Harian
14. FC SIK Perawat
15. FC SIPB Bidan
16. FC SIPA Apoteker, SIKTTK / SIPTTK
Untuk perubahan izin melampirkan :
a. Surat pernyataan penggantian nama dan / atau jenis badan usaha klinik
yang ditandatangani oleh pemilik
b. Perubahan Akta Notaris
c. Izin Operasional Klinik yang asli sebelum perubahan
2Prosedur1. Pemohon mengisi formulir permohonan Izin Klinik
2. Permohonan lengkap dan benar didaftar ke Front Office
3. Pemohon tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
4. Pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis Perizinan yang dituangkan dalam
BAP
5. Rapat Tim Teknis Perizinan untuk memutuskan akan merekomendasi atau
menolak permohonan
6. Bila Tim memutuskan untuk menyetujui maka SK diproses oleh Petugas
Back Office
7. Konsep SK disampaikan kepada Kasi & Kabid Perizinan kemudian
Sekretaris guna dimohonkan tanda tangan Ka DPMPTSP
8. Penandatanganan SK oleh Ka DPMPTSP
9. Setelah SK turun, penyerahan SK oleh Front Office
10. Pemohon diharuskan memeriksa SK yang diterima, jika SK sudah benar
Pemohon menandatangani buku agenda penyerahan SK, jika SK ada
kesalahan segera dikembalikan untuk diperbaiki
3Waktu Pelayanan7 Hari
4Biaya/TarifNon Retribusi